Žiadosť o recept

Meno:

Priezvisko:

E-mail:

Telefón/Mobil:

Poisťovňa:
Všeobecná zdravotná poisťovňaDOVERA zdravotná poisťovňaUNION zdravotná poisťovňaNie som poistený/á

Názov lieku:

Sila lieku (účinná látka v gramoch, miligramoch …):

Počet balení: